Процедура за представяне на документи и данни за изплащане на парични обезщетения при временна неработоспособност 2016 г

Правно основание на процедурата

Кодекс за социално осигуряване - чл. 40а
Наредба за паричните обезщетения и помощи от ДОО (НПОПДОО)
Наредба за реда за представяне в НОИ на данните от издадените болнични листове и решенията по обжалването им (НРПНОИДИБЛРО).

Цел на процедурата

При настъпване на риска временна неработоспособност се предоставят парични обезщетения, които заместват в определена част загубеното трудово възнаграждение на осигурените лица.

Страни по процедурата
Първа страна:

Правоимащите лица - лицата, осигурени за общо заболяване и майчинство, инвалидност поради общо заболяване, старост и смърт, трудова злополука и професионална болест и безработица, т.е. за четирите фонда на ДОО „Пенсии”, „Общо заболяване и майчинство”, „Трудова злополука и професионална болест” и „Безработица”; за общо заболяване и майчинство, инвалидност поради общо заболяване, старост и смърт – за фондовете на ДОО „Пенсии” и „Общо заболяване и майчинство”; или за общо заболяване и майчинство, инвалидност поради общо заболяване, старост и смърт, трудова злополука и професионална болест, т. е. за фонд „Пенсии”, „Общо заболяване и майчинство” и „Трудова злополука и професионална болест”; осигурените лица, на които правоотношението или осигуряването е прекратено поради ликвидация или прекратяване на осигурителя, придобили право на парични обезщетения за временна неработоспособност преди ликвидацията или прекратяването.

Втора страна:

Органите на медицинската експертиза - лекуващи лекари/лекари по дентална медицина, лекарските консултативни комисии (ЛКК), териториалните експертни лекарски комисии (ТЕЛК) и Национална експертна лекарска комисия (НЕЛК).

Трета страна:

Осигурителят на лицата с право на обезщетение.

Четвърта страна:

Териториалното поделение на Националния осигурителен институт (ТП на НОИ), където е регистриран осигурителят или самоосигуряващият се.

Описание на процедурата

1. Необходими документи и данни за изплащане на паричното обезщетение.

Паричните обезщетения за временна неработоспособност се изплащат въз основа на следните документи и данни:
а) болничен лист, представен от осигуреното лице на осигурителя;
б) данните от болничните листове, приети по реда на Наредбата за реда за представяне в Националния осигурителен институт на данните от издадените болнични листове и решенията по обжалването им (НРПНОИДИБЛРО), като се използват и данните от регистъра на осигурителите и самоосигуряващите се лица, регистъра на приходите от осигурителните вноски за държавното обществено осигуряване, регистър “Трудови договори”, регистър “Пенсии”, регистър “Трудови злополуки”, регистър “Професионални болести”, регистър “Парични помощи за профилактика и рехабилитация” и от регистър “Парични обезщетения и помощи от ДОО.
в) декларация по образец, съгласно приложение № 1 към НПОПДОО, представена от осигуреното лице на осигурителя – за деклариране на обстоятелства, свързани с изплащането на паричните обезщетения и за деклариране на банковата сметка за изплащането им;
г) данните от удостоверенията по чл. 8, ал. 1 и чл. 11, ал. 1, приети по реда на Наредба за паричните обезщетения и помощи от ДОО (НПОПДОО) относно правото на парично обезщетение - удостоверение, приложение № 9, което се представя в НОИ за всеки от болничните листове за временна неработоспособност от осигурителя (за осигурените лица ) и от самоосигуряващите се лица.
д) други специфични документи, в зависимост от характера на временната неработоспособност, допълнително изискани от ТП на НОИ.

2. Ред и срокове за представяне на данните от издадените болнични листове в електронния регистър на болничните листове и решенията по обжалването им.

Данните, съдържащи се в издадените болнични листове, се представят в електронния регистър на болничните листове и решенията по обжалването им на НОИ от:
лекуващите лекари/лекарите по дентална медицина - лично или чрез лечебните заведения, в които те осъществяват дейност;
лекарските консултативни комисии (ЛКК) – чрез лечебните заведения, към които са създадени.
Данните, съдържащи се в решенията по обжалваните болнични листове, се представят в НОИ от:
лекарските консултативни комисии (ЛКК) - чрез лечебните заведения, към които са създадени;
териториалните експертни лекарски комисии (ТЕЛК) – чрез регионалните картотеки на медицинските експертизи (РКМЕ) по реда на Правилника за устройството и организацията на работа на органите на медицинската експертиза и на регионалните картотеки на медицинските експертизи (ПУОРОМЕРКМЕ);
Националната експертна лекарска комисия (НЕЛК) - по реда на ПУОРОМЕРКМЕ.
По електронен път се подават данните от болничните листове, издадени след 31 декември 2014 г. и от решенията на ЛКК по повод на обжалвани болнични листове по производства, започнали след 31 декември 2014 г.
Не се подават по електронен път данните от експертните решения на ТЕЛК и НЕЛК, постановени по повод на обжалвани болнични листове. Експертните решения на ТЕЛК и НЕЛК се въвеждат в Електронния регистър на болничните листове и решенията по обжалването им от длъжностни лица в съответното териториално поделение на НОИ.
Данните от издадените болнични листове и/или от решенията на ЛКК по повод на обжалвани болнични листове се изпращат по електронен път, подписани с квалифициран електронен подпис, едновременно с издаването или в сроковете съгласно НРПНОИДИБЛРО.
Всички данни постъпват в електронния регистър на болничните листове в НОИ.
От 1 януари 2015 г. отпускът за временна неработоспособност се оформя с болничен лист по образец, приложение № 3 към НРПНОИДИБЛРО, включително и за временна неработоспособност, настъпила преди тази дата. Лицата получават от лекаря/лекаря по дентална медицина или от лекарските консултативни комисии (ЛКК) отпечатан, след предварително въвеждане чрез програмен продукт, с който разполага и съхраняване на информацията в локална база данни, болничен лист на хартиен носител.
Когато лицето работи при повече от един осигурител, то трябва да поиска издаването на болнични листове за временна неработоспособност в повече екземпляри и да ги представи по един на всеки от осигурителите.
Когато лицето е осигурено на повече от едно основание при един осигурител, за всеки болничен лист се представят отделни удостоверения, приложение № 9 за всяко от основанията за осигуряване.
Органите на медицинската експертиза, издали болничните листове, съхраняват данните от тях за срок 10 години, считано от 1 януари на годината, следваща годината, в която са издадени.

3. Ред, срокове и начин за представяне на необходимите документи и данни в НОИ за отпускане и изплащане на паричното обезщетение.

Осигурените лица представят болничния лист на работодателя/осигурителя си за оформяне на отпуск и ведомост за заплати, който го завежда в отделен дневник. Осигурените лица са длъжни да представят болничния лист на осигурителя си или да го уведомят за него до два дни от издаването му.
Работодателите/осигурителите съхраняват представените от лицата болнични листове за срок 3 години, считано от 1 януари на годината, следваща годината, в която са издадени.
Осигурителят представя в НОИ удостоверение, приложение № 9 на хартиен носител, на електронен носител или по електронен път чрез използване на квалифициран електронен подпис на подателя, в срок до 10-о число на месеца, следващ месеца, през който осигуреното лице е представило болничния лист на осигурителя.
Самоосигуряващите се лица представят удостоверение, приложение № 9 в НОИ в срок до 10-о число на месеца, следващ месеца, през който е издаден болничният лист. Съдружниците в търговски дружества, собствениците на ЕООД и физическите лица – членове на неперсонифицирани дружества представят необходимите документи на дружеството, чрез което се осигуряват. Удостоверенията, приложение № 9 се представят от дружеството в НОИ в срок до 10-о число на месеца, следващ месеца, през който е издаден болничният лист.
Болничните листове, издадени преди 1 януари 2016 г. се представят в НОИ от осигурителите/дружествата/самоосигуряващите се с декларация, приложение № 15 към НИИПОПДОО и с утвърдените за 2015 г. придружително писмо по образец, приложение № 8 към НИИПОПДОО, на хартиен носител и опис по образец, приложение № 9 към НИИПОПДОО.

Осигурителите и самоосигуряващите се лица, които са предприели обжалване на болнични листове, следва да представят удостоверенията, приложение № 9, след приключване на производството по обжалването на болничните листове, ако те бъдат потвърдени.

НОИ преценява правото, изчислява и превежда сумите за обезщетенията на лицата, като използва данните от Електронния регистър на болничните листове и решенията по обжалването им и данните от представените удостоверения, приложения № 9, както и данните от другите регистри на НОИ.
Удостоверение, приложение № 9 се представя на хартиен носител, на електронен носител или по електронен път чрез използване на квалифициран електронен подпис на подателя.
Повече от две удостоверения се представят само на електронен носител или по електронен път чрез използване на квалифициран електронен подпис на подателя.
Повече от десет удостоверения се представят само по електронен път чрез използване на квалифициран електронен подпис на подателя.
Осигурителните каси представят удостоверенията само по електронен път чрез използване на квалифициран електронен подпис на подателя.
Документите на хартиен или електронен носител се представят в съответното ТП на НОИ с придружително писмо съгласно приложение № 12, подписано и подпечатано от лицето, задължено да ги представя по тази наредба или негов представител, а за самоосигуряващите се лица - подписано от лицето и подпечатано, ако самоосигуряващото се лице има печат.
Когато се представя електронен носител, върху него ясно и четливо се означава единен идентификационен код ЕИК по Закона за търговския регистър/ЕИК по БУЛСТАТ. Придружителното писмо се представя на хартиен носител в два екземпляра, единият от които остава в съответното ТП на НОИ, а другият се връчва на приносителя. Електронният носител се връща след приемането на информацията.
Удостоверение, приложение № 9 се представя по електронен път чрез уеб приложение, достъпно през интернет страницата на НОИ или чрез използване на програмен продукт разпространяван безплатно от НОИ или друг програмен продукт, отговарящ на функционалните изисквания, структура и формат на данните утвърдени със заповед на управителя на НОИ, с квалифициран електронен подпис на подателя.
След получаване на удостоверенията НОИ издава справка за приетите и върнати документи по образец съгласно приложение № 14.
При получаване на документите по електронен път на електронния адрес на регистрирания потребител, представил документите, се изпраща съобщение с достъп до съдържанието на справката. При получаване на документите на хартиен или електронен носител справката се издава, подписва и подпечатва от длъжностното лице в съответното ТП на НОИ и се връчва на лицето, представило документите.
Осигурените лица, придобили право за получаване на парични обезщетения преди приключване на производството по ликвидация или прекратяване на осигурителя, за периодите след приключване на производството по ликвидация или прекратяване на осигурителя, представят сами или чрез упълномощени от тях лица необходимите документи в съответното ТП на НОИ, в 3-годишния давностен срок по КСО. За тези лица документите се представят със заявление по образец, приложение №15 към НПОПДОО.

4. Задължения на лицата и осигурителите/самоосигуряващите се лица да уведомяват НОИ за настъпили обстоятелства, които водят до прекратяване изплащането на паричните обезщетения при временна неработоспособност.

При промяна на обстоятелствата, свързани с изплащането на паричните обезщетения за временна неработоспособност, включително при промяна на банковата сметка, се представя ново удостоверение, приложение № 9, с попълнен раздел ІІ “Удостоверявам следните промени в обстоятелствата в срок до 3 работни дни от промяната.
Самоосигуряващите се лица и лицата, които сами подават необходимите документи за изплащане на парични обезщетения, представят в срок до 3 работни дни от промяната на обстоятелствата, свързани с изплащането на паричното обезщетение удостоверение, приложение № 9 с попълнен раздел ІІ “Удостоверявам следните промени в обстоятелствата” в Националния осигурителен институт. Съдружниците в търговски дружества, собствениците на ЕООД и физическите лица - членове на неперсонифицирани дружества, представят удостоверение, приложение № 9 на дружеството, чрез което се осигуряват.

5. Ред за уведомяване на осигурителите/самоосигуряващите се лица за приети нередовни документи и за отстраняване на пропуски, грешки и непълноти.

Когато след приема на документи за изплащане на парични обезщетения се установи, че те са нередовни или липсва необходим документ, както и за изясняване на факти и обстоятелства, свързани с изчисляване и изплащане на паричните обезщетения, ТП на НОИ уведомява лицата, задължени да представят документите, в срок 7 работни дни от представянето на документите, като им дава необходимите указания за отстраняване на нередностите или за изясняване на фактите и обстоятелствата.
Уведомяването се извършва чрез лицензиран пощенски оператор на посочен точен адрес, по електронен път на посочен електронен адрес или по телефона.
При невъзможност за уведомяване по някои от гореописаните начини, уведомяването се извършва с поставяне на съобщение на определено за целта място в териториалното поделение, Интернет страницата на Националния осигурителен институт или в общината или в кметството.
Коригираните или липсващи документи/данни се представят в НОИ в срок до 7 работни дни от уведомяването.
Ако в срок до 7 работни дни от уведомяването нередностите не бъдат отстранени и/или не бъдат представени липсващите документи/данни, преценката на правото и определянето на размера на обезщетенията се прави въз основа на наличните редовни документи и данни, на данните свързани с осигуряването на лицата, които осигурителите представят в териториалните поделения на Националната агенция за приходите за всеки месец с декларация образец № 1 “Данни за осигуреното лице” и данните от регистъра на осигурителите и самоосигуряващите се лица, регистъра на приходите от осигурителните вноски за държавното обществено осигуряване, регистър “Трудови договори”, регистър “Пенсии”, регистър “Трудови злополуки”, регистър “Професионални болести”, регистър “Парични помощи за профилактика и рехабилитация” и от регистър “Парични обезщетения и помощи от ДОО”.

6. Санкции.

Органите на медицинската експертиза, които не представят в Националния осигурителен институт данните, съдържащи се в издадените болнични листове, се наказват с глоба от 100 до 500 лв. за всеки отделен случай. При повторно извършване на същото нарушение глобата е в двоен размер от първоначално наложената.
Ръководител на лечебно заведение, който наруши задълженията си по организацията на дейността за предоставяне на данни в електронния регистър на болничните листове и решенията по обжалването им се наказва с глоба от 100 до 500 лв. за всеки отделен случай. При повторно извършване на същото нарушение глобата е в двоен размер от първоначално наложената.
За нарушение разпоредбите на част първа от КСО, на нормативните актове по прилагането му и при неизпълнение на задължително предписание на контролен орган, виновните лица се наказват с глоба от 100 до 2000 лв. за всеки отделен случай, а на осигурителите – юридически лица и еднолични търговци, се налага и имуществена санкция от 500 до 2 000 лв. за всеки отделен случай.
Който състави документ с невярно съдържание или предостави неверни данни с цел неоснователно получаване на осигурителни плащания, се наказва с глоба от 500 лв. за всеки отделен случай, ако не подлежи на по-тежко наказание.
При повторно нарушение се налага имуществена санкция и/или глоба в двоен размер от първоначално наложената.
Осигурител, който не представи в срок в съответното ТП на НОИ документи за изплащане на парични обезщетения за временна неработоспособност или представи такива документи с невярно попълнени данни, ако не подлежи на по-тежко наказание, се наказва с имуществена санкция или глоба от 500 до 2000 лв., а виновното длъжностно лице, ако не подлежи на по-тежко наказание – с глоба от 100 до 1000 лв. за всеки отделен случай.
Нарушенията се установяват с актове, съставени от контролните органи на НОИ.